有许多先天性心脏病的患儿来医院接受手术时,心脏瓣膜已出现严重关闭不全,心脏形态明显扩大或者产生重度肺动脉高压,以致手术的难度和风险都增大,严重者将丧失手术机会。为此,我们心外科医师一再强调:先心病要尽早手术治疗。 先天性心脏病(简称先心病)是儿童常见的先天畸形之一,我国每年出生的婴儿约有7‰—11‰为先天性心血管异常,多见为心室、心房间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄和法乐氏四联症、大血管错位等。大约有1/2的先心病患儿因严重心脏畸形死于出生后一年内。幸存者在其生长发育各年龄阶段容易出现反复呼吸道感染,生长发育迟缓,体力较差。若不治疗,最终将会导致肺动脉高压,心脏扩大,心力衰竭,有的并发内膜炎、栓塞、出血、高血压,危及生命。据有关资料显示,目前,先心病在婴儿死亡原因中已占第2至第4位。 先心病多由遗传、环境及怀孕期间服用某些药物等因素造成。只要能及时诊断,及早进行手术治疗,绝大多数可以治愈,术后能和正常人一样生活、工作。但有不少先心病患儿因种种原因延迟求医,使病情已达晚期,或完全失去手术机会,或并发心肺功能不全,使手术难度加大,风险提高,从而也使治疗费用成倍增加。 至于先心病到底多大年龄施行手术最适宜,高纪平认为应根据先心病的类型及症状出现的早晚而决定。如果病情需要,如畸形较重,症状出现较早,反复发生心力衰竭、心内膜炎,危及到生命,可不受年龄限制,根据情况尽早手术。高纪平提醒先心病患儿家长,应尽早带孩子去医院检查,明确心脏畸形性质、程度,由专科医生决定手术合适的年龄,不要抱着“等大一点再治”的想法,以免延误病情。本文系刘子罡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近年来,我接触了很多肥厚型梗阻性心肌病的病人,有临床诊疗中遇到的,有网络咨询中遇到的。由于本病不像常规的瓣膜手术开展那么广泛,很多患者得到的是比较矛盾的或者是过时的信息,对疾病的判断出现偏差、对手术风险估计过高,而本病偏偏又是一个猝死风险极高的疾病,耽误治疗的后果非常严重,因此我想在此对临床中患者的共性问题作一提炼和解答,希望可以因此挽救一些病人,那就是本文目的所在了。问:我没有症状,或者我症状不重,能不能再等几年手术?答:惧怕外科手术是患者普遍的一个问题。典型的症状是活动后的胸闷气促心悸。如果患者完全没有症状,我们的手术指征会要求压差更高,大于75mmHg才手术;如果患者有症状,压差大于50mmHg就应当手术。肥厚型梗阻性心肌病一个最大危害是会猝死,出现症状后15%的病人在5年内死亡。因此,如果医生告诉你应当手术,请尽早手术,人的生命只有一次。当然,在充分了解以上信息后,如果您还是选择保守治疗当然是可以的,每个人都有放弃治疗的权利,但是,请为爱你的和你爱的人着想!问:心超做出来,我的压差不大,不到50mmHg,我需要手术吗?答:这种情况是否手术要具体分析。肥厚型心肌病按是否梗阻左室流出道可以分为三类:梗阻性、非梗阻性、动力梗阻性(或称隐匿型)。动力梗阻性的病人在静息状态下可以压差很小,只有十几mmHg,有的甚至只有几个mmHg,而在运动后压差会明显上升。我曾经有个病人,心超压差只有12mmHg,活动后压差仍然没有大的变化,病人自述登楼后有明显胸闷气促,于是,我给她在静脉使用异丙肾上腺素的情况下进行了心超检查,结果,随着药物剂量增加,患者左室流出道压差逐渐增加到64mmHg,病人明显感到不适,停药后,心超又看到压差逐渐下降。于是,这个病人接受了外科手术,非常成功。当然,如果病人压差很小同时完全没有症状,就不需要进行这样的试验,只要门诊每年复查一次心超就可以了,我也有一些这样的病人。问:内科有消融方法,可以不用开刀,和开刀比那个好呢?或者我能不能先做消融,不好了再做外科手术?答:我不建议这样。外科手术是治疗本病的金标准,金标准的含义就是成功率最高、疗效最好、还有最重要的一点就是死亡率最低。文献报道,在有经验的中心,外科手术的死亡率小于1%,我所在的瑞金医院心脏外科最近几年手术全部成功。内科消融的原理是对室间隔的冠状动脉人为的造成心肌梗死,让心肌变薄,效果要差比较多,死亡率高一半到一倍,并发症高4-5倍。我参加一些国内的会议,会上一些权威心脏内科医生已经不再做消融手术了,因为他们觉得手术效果无法确定,最关键的是,做过内科消融的病人,再去做外科手术,出现切穿室间隔和传导阻滞要装起搏器的风险极大的增加。因此,我建议患者直接进行外科手术,只有那些不适合外科手术的病人可以尝试内科消融。问:我有二尖瓣关闭不全,外科手术到底要不要同时进行二尖瓣换瓣呢?答:多数情况下不需要。肥厚型梗阻性心肌病的二尖瓣关闭不全在充分切除肥厚肌肉、游离松解乳头肌后会明显好转,我的病人术前轻中度返流乃至中度返流,术后都会下降到轻微返流,不需要换瓣。但有一些病人二尖瓣本身有病变,需要进行二尖瓣修复手术。二尖瓣置换适合那些二尖瓣有严重问题无法成形的病人以及梗阻非常严重弥漫而心室腔很小的病人。在经验丰富的中心,二尖瓣置换的几率会大大降低。问:这个手术风险到底有多大?答:前面已经提到,在有经验的中心,手术死亡率小于1%。具体点说,我所在的瑞金医院心脏外科每年进行50例左右的扩大Morrow手术,最近三四年全部成功。北京阜外医院、安贞医院每年也有几十到上百例手术,报道了很好的结果。而在缺乏经验的中心,风险会明显增加。问:手术后远期效果怎么样?会不会复发?答:外科手术的效果很好,病人术后的生存曲线与正常人群相仿,也就是生命没有缩短。现有的文献报道基本没有复发。
1.什么是华法林(warfarin)? 华法林是一种口服抗凝药物,它能抑制维生素K依赖的凝血因子合成,改变血液高凝状态,预防血栓形成,限制已有血栓的进一步扩大和延展。 2.为什么要服用华法林以及疗程? 华法林被广泛用于人工瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。机械瓣置换术后患者需要终身抗凝,生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3~6个月;房颤患者长期口服华法林,可降低房颤患者脑卒中发生率;深静脉血栓形成和肺栓塞患者应用华法林可抑制新的血栓形成,急性期过后仍需维持应用一段时间,减少血栓的复发。 3. 如何服用华法林? 每天服用一次,最好在下午或晚上同一时间服药,饭前饭后均可,不可漏服;您应该按医生或药师建议的剂量来服用,不能随便停药或进行剂量调整;忘记服药之后4小时内请当时补上,超过4小时请勿补服,第2天继续正常用药,不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。为了方便监测,每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时,请在华法林抗凝记录表中进行记录,就诊时请携带抗凝记录表。 4. 服用华法林为何需要抽血以及何时抽血? 服用华法林的患者,需要定期抽血检查凝血指标,即凝血酶原时间国际标准化比值(INR)。INR值受多种因素影响,容易波动,如果您的INR值太低,说明抗凝不达标,有形成血栓的危险;而INR过高,说明抗凝过度,有发生出血的风险,因此需要规律监测INR值,从而保证您应用华法林的安全性和有效性。 您可在当地医院抽血检查INR值,无需空腹;初期应用华法林一般根据医生或药师的建议决定查血的频率,不建议自行调量;INR值连续稳定在目标范围后可延长查血间隔,建议最长间隔时间不要超过1个月;在您长期服用华法林的过程中,若有加用其他药物、新发疾病、华法林剂量调整的情况需要增加查血频率,有出血或栓塞征象时需要及时到医院复查INR值。 5. 什么因素可以影响华法林化验结果以及如何处理? 食物: 当您口服华法林时,应尽量保持饮食结构的平衡,不要盲目地改变食物结构、添加营养品,并定期监测INR值。含有大量维生素K的食物(绿色蔬菜、动物肝脏、豆油等)会降低华法林的疗效,某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增强华法林疗效,如果偶尔大量食用这些食物,可能会导致您的INR值波动,应注意均衡食用,不要刻意的偏食或禁食某种食物。 药物: 很多药物对华法林的疗效有增强/减弱作用,如果您有身体不适,尽量避免自行用药。到医院就诊时告诉医生您正在服用华法林,如有加用或停用其他药物时,应在医生的指导下注意密切监测INR值,必要时调整华法林的用量。常见增强华法林药效的药物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、对乙酰氨基酚、西酞普兰、奥美拉唑等;常见减弱华法林药效的药物有利巴韦林、卡马西平、波生坦、替米沙坦等。 中成药: 中成药和中草药有可能影响华法林的药效。例如丹参、当归、枸杞可能会增强华法林的药效,人参制品可能会降低华法林的药效。如果必须服用中药,也要让开中药的医生了解您在服用华法林。开始服用后应缩短监测INR的时间(开始服用后3~5天),以便了解是否发生药物相互作用,必要时调整华法林用量。 疾病/身体情况的影响: 某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效,甲状腺功能减退可减弱华法林药效。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢,患者应尽量戒烟并避免酗酒。 6.学会简单的调整华法林剂量 请在医生和药师的协助下调整华法林剂量。INR在目标范围内不需要调整剂量;INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量,一次升高或降低不必急于改变剂量,而应寻找INR波动原因;调整剂量时,一般情况下每次增减剂量1/4片,调整剂量后注意加强监测;INR异常升高和出血密切相关,INR>3时应停用华法林,并到医院由医生进行处理。 7.华法林的不良反应有哪些? 华法林常见的并发症是出血。轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等,可根据检查结果调整华法林剂量;严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等,应立即停用华法林,并立即到医院就诊。应用华法林后,若月经量明显增多,可将华法林剂量减少1/4片或更多,经期结束后再恢复至原来的剂量。 8.服用华法林需要注意什么? 口服抗凝治疗不影响您的正常生活习惯,您可以进行适当的运动,如散步、游泳等。应注意安全,避免参加易受伤的活动或运动。服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等,您应该跟经治医生说明您正在服用华法林,按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。 不同厂家因制剂工艺不同,华法林溶出度也会有差异,所以尽量服用同一厂家的药品,并在购买时予以注意;如果更改药物厂家,也要多监测INR值。 9.华法林的基因检测 另外,高度怀疑有华法林抵抗或敏感的患者建议进行华法林相关药物基因组学检测,根据检测结果、参照FDA的推荐剂量制定个体化给药方案。
1、房间隔缺损封堵术后:必须口服阿司匹林抗凝6个月,成人100mg/天;10岁以下儿童50mg/天,置入封堵器>34mm以上者要酌情延长抗凝时间。2、室间隔缺损封堵术后:必须口服阿司匹林抗凝3个月,成人100mg/天;10岁以下儿童50mg/天。3、巨大型动脉导管未闭封堵术后:预防性口服阿司匹林抗凝1个月,成人100mg/天;10岁以下儿童50mg/天,合并肺动脉高压者预防性抗凝3个月。4、成人巨大型动脉导管未闭覆膜支架隔绝术后:必须口服阿司匹林抗凝3个月,100mg/天,合并肺动脉高压者预防性抗凝6个月--1年。5、合并房颤的患者:必须口服华法林抗凝长期抗凝,定期复查抗凝指标。6、合并消化性溃疡者:在临床医生指导下酌情使用阿司匹林,必要时加用胃粘膜保护剂和制酸剂。7、定期复查血凝指标:进行合理有效的抗凝治疗,要求既要达到抗凝指标,又要降低并出血发症为原则。本文系王黎明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。